สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พระบรมราชินีนาถ พระบรมราชชนนีพันปีหลวง
สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์
พระบรมราชินีนาถ พระบรมราชชนนีพันปีหลวง
สมเด็จพระเจ้าลูกเธอ เจ้าฟ้าพัชรกิติยาภา นเรนทิราเทพยวดี กรมหลวงราชสาริณีสิริพัชร มหาวัชรราชธิดา
สมเด็จพระเจ้าลูกเธอ เจ้าฟ้าพัชรกิติยาภา
นเรนทิราเทพยวดี
กรมหลวงราชสาริณีสิริพัชร มหาวัชรราชธิดา

ธ สถิตในใจปวงประชา
ตราบนิรันดร์

น้อมสำนึกในพระกรุณาธิคุณอันหาที่สุดมิได้

ข้าพระพุทธเจ้า องค์การบริหารส่วนตำบลวังซ้าย

ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลวังซ้าย
เลขที่ 129 หมู่ที่ 10 ตำบลวังซ้าย อำเภอวังเหนือ จังหวัดลำปาง 52140